Вх. №__________

от  «___»  ____________ 20___г.

Генеральному директору 
АО «МСК Энерго» 
Прохоровой Н.А.

ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на изменение схемы внешнего электроснабжения
ранее присоединенных энергопринимающих устройств в целях
вывода из эксплуатации объектов электросетевого хозяйства,
не отнесенных к объектам диспетчеризации

    1. ____________________________________________________________________
               (полное наименование заявителя - юридического лица;
__________________________________________________________________________.
    фамилия, имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)

    2.  Номер      записи      в     Едином     государственном     реестре
юридических   лиц   (номер   записи   в   Едином   государственном  реестре
индивидуальных   предпринимателей)   и   дата  ее  внесения  в  реестр  <1>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Паспортные данные <2>: серия __________ номер _____________________________
выдан (кем, когда), дата и место рождения _________________________________
__________________________________________________________________________.

    3.  Место   нахождения   заявителя,   в  том  числе  фактический  адрес
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                              (индекс, адрес)

    4.  В     связи     с     планируемым     выводом    из    эксплуатации
___________________________________________________________________________
   (наименование и место нахождения объектов электросетевого хозяйства)
просит осуществить технологическое присоединение __________________________
                                                  (наименование (описание)
__________________________________________________________________________.
     энергопринимающих устройств, принадлежащих третьим лицам, которые
 необходимо отсоединить от объектов электросетевого хозяйства, планируемых
 к выводу из эксплуатации, и присоединить непосредственно к электрическим
                        сетям сетевой организации)

    5.  Планируемый срок вывода из эксплуатации: _________________________.

Заявитель <3>:

Подпись:

--------------------------------
<1> Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
<2> Для физических лиц.
<3> Руководитель организации, индивидуальный предприниматель, иное уполномоченное заявителем лицо.